交通事故ご相談予約フォーム

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1. 歩行者
2. 自動車（運転）
3. バイク（運転）
4. その他

1. 自転車
2. 自動車（同乗）
3. バイク（同乗）

※必ず選択してください。

1. 歩行者
2. 自動車
3. その他

1. 自転車
2. バイク

※必ず選択してください。

1. 頭部
2. 頚椎
3. 脊椎
4. 上肢
5. 眼・耳・鼻・口・歯

1. 顔面
2. 腰椎
3. 胸腹部
4. 下肢
5. その他

1. 脳挫傷
2. 打撲
3. 骨折
4. 醜状痕
5. 神経症状
6. 機能障害
7. 筋損傷

1. 捻挫、挫傷
2. 脱臼
3. 靭帯損傷
4. 偽関節・変形
5. ＣＲＰＳ
6. 神経麻痺
7. その他

1. 入院中
2. リハビリ中（整形外科）
3. 治療中断
4. 症状固定後通院中
5. 損害賠償交渉中

1. 通院中
2. リハビリ中（整骨院・鍼灸）
3. 治療終了
4. 後遺障害申請中
5. その他

1. 国保
2. 組合健保
3. 労災適用なし
4. 自賠責なし
5. 自動車任意保険なし
6. 人身傷害保険なし
7. 弁護士特約なし
8. その他

1. 社保
2. 労災適用あり
3. 自賠責あり
4. 自動車任意保険あり
5. 人身傷害保険あり
6. 弁護士特約あり
7. 傷害保険加入

※必ず選択してください。

1. 自賠責あり
2. 自動車任意保険あり
3. ひき逃げ
4. その他

1. 自賠責なし
2. 自動車任意保険なし
3. 自損事故

※必ず選択してください。