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【骨盤骨折等】神経系統等の障害と申請して要介護2級を取得,89歳の所得無申告者で3700万円超(治療費・見舞金込み約5000万)の取得事例

被害者 89歳男性,農業就労者(所得は無申告)
傷病等  骨盤骨折(右腸骨粉砕骨折,両坐骨骨折),両膝靭帯損傷,脾損傷,認知症
 後遺障害等級 要介護2級,変形障害12級
 基本過失割合 20%(高齢者補正後15%)
 手続種類  人身傷害保険の先行請求(傷害部分),後遺障害に関する自賠責の被害者請求,人身傷害保険の後行請求(後遺障害部分,保険会社が拒否),交通事故紛争処理センターへの申立て,人傷保険会社への再請求と示談交渉

後遺障害に関する自賠責の被害者請求において,入院後に認知症が出たため「神経系統の障害に関する医学的意見書」「日常生活状況報告書」の記載を医師や家族に求め,提出し,要介護2級と獲得過失割合部分も人身傷害保険で補償を獲得,各請求の順番を上手に組み合わせて,事故時89歳,所得無申告の就労高齢者について,自賠・相手方任意保険・人傷保険で計3700万円超を取得,治療費や見舞金を合わせ5000万円近く取得した事例です。

事件の概要と処理結果

道路を横断中の高齢被害者に対して,加害四輪車は夕日が眩しかったためか,全く気付かずに追突,約14.5m先まで飛ばされた被害者は,骨盤骨折,脾損傷等の重傷を負って歩行不能(立つだけでも補助具が必要)となり,長期入院中に認知症も併発しました。

過失割合部分も獲得するために,人身傷害保険については,傷害部分のみ先行請求し,後遺障害部分は被害者請求を行いました。

後遺障害の被害者請求においては,骨盤骨折等の外傷由来の後遺障害だけでなく,長期入院中に認知症の症状が出たことから,「神経系統の障害に関する医学的意見書」「日常生活状況報告書」も提出の上,認知症の発症等の神経・精神の障害も,交通事故による長期入院の結果であり,事故と因果関係があると主張しました。

その結果,神経系統の機能又は精神の障害として総合的に評価され,結果として,要介護2級(別表第一第2級1号)と認定され,高額の補償が出ました。

後遺障害の等級認定理由

本件における後遺障害の等級認定(別紙)の記載の一部を,以下に抜粋します。

<結論>

自賠法施行令別表第一第2級1号に該当するものと判断します。

<理由>

1.体動時の右下肢疼痛,歩行はできない,認知能力の低下等の症状については,受傷態様,治療・症状経過,被害者の年齢等を勘案すれば,骨盤骨折(右腸骨粉砕骨折,両坐骨々折)等による長期の入院治療等によって生じたものと捉えられ,本件事故との相当因果関係は認められるものと判断します。

そして,その障害の評価にあたっては,四肢の機能障害や精神症状等の全身症状について,神経系統の機能又は精神の障害として総合的に評価を行うことが妥当であり,「神経系統の障害に関する医学的意見」(○○病院発行/平成○年○月○日付)上,身の回り動作能力について,食事動作,車いす操作は「自立」とされているものの,排尿・排便,入浴動作は「全面的に介助」との所見や 「日常生活状況報告」(○年○月○日付)上,「袖に腕を通しボタンを留めるのは何とか可能ですが,それ以外は全部介助。事故の後遺症で左腕・下肢を動かす事ができない」,「事故後遺症の為,歩行移動は不能」等の記載が認められ,その他提出の診断書等の記載を踏まえ,右下肢疼痛や下肢の機能障害を含め総合的に評価すれば,「神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し,随時介護を要するもの」として別表第一第2級1号に該当するものと判断します。

2.骨盤骨折による骨盤骨の変形については,提出の画像上,骨折後の著しい変形癒合が認められ,「裸体となったとき,変形が明らかにわかる程度のもの」と捉えられることから,「骨盤骨に著しい変形を残すもの」として別表第二第12級5号に該当するものと判断します。

なお,右下肢の短縮障害については,前記等級に含めての評価となります。

後遺障害等級認定の申請の仕方の重要性

本件において,骨盤骨折等の診断書上に現れた傷病について検討するだけでなく,入院後に認知症が新たに発現した点に着目して,「神経系統の障害に関する医学的意見書」「日常生活状況報告書」の記載を医師や家族に求め,提出したことが,上位等級の認定と高額補償に繫がりました。

本件は典型例ですが,どのような書類を揃えて後遺障害の等級認定の申請を行うかは,特に重度事案において,極めて重要です。

保険請求の順序

①相手方保険会社への治療費等の請求,②人身傷害保険会社に入通院慰謝料など傷害部分を先行請求,③後遺障害に関する自賠責の被害者請求(入院後に認知症が出たため神経系統の機能又は精神の障害として総合評価されるよう申請),④人傷保険会社に後遺障害部分の追加請求(人傷保険会社が支払い拒否),⑤相手方保険会社への請求(治療費以外)…交通事故紛争処理センターへの申立てで示談あっせん成立,⑥人傷保険会社に後遺障害部分を改めて請求(示談成立)と,各請求の順番を上手に組み合わせて,事故時89歳,所得無申告の就労高齢者について,自賠・相手方任意保険・人傷保険で計3700万円超を取得,治療費や見舞金を合わせれば5000万円近く取得しました。

過失割合部分も補償を獲得するには,人身傷害保険を先行請求することが有効です(②)。

他方,後遺障害で高い等級を取るためには,後遺障害の被害者請求が不可欠であり(③),人身傷害保険会社に等級申請を委ねるのは不得策です。

そこで,人傷保険については,傷害部分は先行請求し(②),後遺障害部分は自賠責の請求後に請求しました(④⑥)。

保険の使い方と順序も,高額補償獲得のためには重要です。

要介護2級と変形障害12級…慰謝料の加算

要介護2級(別表1)と変形障害12級(別表2)では,併合により等級が繰り上がることはありません

しかし,12級が加わることで,後遺障害の慰謝料は増額となります(多くの弁護士が気付かず,増額せずに訴状が書かれることが多いと指摘されています)

この点,赤い本(民事交通事故訴訟「損害賠償額算定基準」)の慰謝料の後遺症のページ(2015年版であれば166頁)には,以下の記載があります。

「平成14年4月1日以降の事故で,後遺障害等級別表第1の2級の後遺障害と同別表第2の後遺障害があった場合,自賠責保険では併合による等級の繰り上げはないが,慰謝料の算定にあたっては平成14年4月1日より前の事故と同様に,併合による等級の繰り上げをして算定する

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